姓名

性别

学号

照 片

院系名称

专业名称

学制

年

学生类别

□硕士生

□博士生

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身份证号

申请学习情况

申请国家/地区

申请院校

申请留学专业

是否参加过我校其他交换留学项目

□是/□否

计划学习开始日期

计划学习期限

外语水平（证明复印件附后）

外语语种

考试名称

考试时间

总成绩

科研情况

主要学术成果

（含著作、论文、科研项目及获得奖励情况）

（证明复印件附后）

课程学习情况

所修课程中

（成绩单另附）

共修课程：____门；90分（含90）以上____门；

80分（含80）以上____门；课程加权平均分 ____

学习计划

推荐意见

导师推荐意见：

签字： 日期：

学院推荐意见：

领导签字： 学院公章： 日期：

研究生院审核意见：

负责人签字： 公章： 日期：

申请人承诺

本人承诺自觉遵守和履行所在国法律法规，遵守前往学校的校纪校规。

本人承诺一旦被录取不再申请其他留学项目。

本人承诺以上所填均属事实，绝无虚假。

申请人签字：

申请人签字

申请日期